O plano de saúde negou seu tratamento? Conheça os seus direitos e saiba o que fazer

Receber a notícia de que um tratamento foi negado é difícil. Quando isso acontece em meio à dor, a situação se torna ainda mais angustiante.

Para a operadora, pode parecer mais uma solicitação. Do outro lado, há uma pessoa fragilizada, tentando compreender por que recebeu um “não” e o que pode fazer.

A negativa não deve ser ignorada, mas também não prova que o plano agiu ilegalmente. Muitas recusas podem ser questionadas após análise do contrato, da indicação médica, da lei e das circunstâncias do paciente.

Por que o plano de saúde nega um tratamento?

Uma justificativa frequente é que o procedimento ou medicamento não está no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS. Esse rol é uma referência básica de cobertura, mas a ausência de um tratamento na lista não encerra automaticamente a discussão.

A Lei nº 14.454/2022 admite, em certas situações, cobertura fora do rol quando atendidos os critérios legais, como evidências científicas e plano terapêutico ou recomendações técnicas reconhecidas. A prescrição médica é essencial, mas não garante a cobertura.

Outra alegação comum é a carência. A Lei nº 9.656/1998 estabelece o máximo de 24 horas nas hipóteses legais de urgência e emergência, que possuem definições específicas.

Medicamentos de alto custo, home care e tratamentos prolongados também geram negativas. A cobertura dependerá da indicação médica, do tratamento, do contrato e das regras aplicáveis.

O que fazer depois da negativa?

1. Solicite a negativa formal

Peça o motivo da recusa e guarde o protocolo. A regulamentação da ANS exige que a negativa seja formalizada e entregue ao solicitante, em meio físico ou digital acessível.

2. Peça um relatório médico detalhado

O documento deve informar o diagnóstico, o tratamento indicado, as razões da escolha e os riscos de agravamento caso haja demora. Essas informações são especialmente importantes quando existe urgência.

3. Registre uma reclamação na ANS

O beneficiário pode procurar a Agência pelos canais oficiais e registrar uma Notificação de Intermediação Preliminar, conhecida como NIP. Dependendo do quadro clínico, entretanto, a via administrativa pode não ser suficiente ou adequada para esperar.

4. Busque orientação jurídica

Se a negativa for mantida, será necessário avaliar se existe fundamento para questioná-la judicialmente e quais documentos devem acompanhar o pedido.

O que é uma liminar?

Quando a demora pode agravar a saúde ou comprometer o tratamento, é possível pedir ao juiz uma tutela de urgência, conhecida como liminar. Trata-se de um pedido apresentado no início do processo para que a situação seja analisada antes da decisão final.

A liminar não é automática e não existe prazo fixo para sua apreciação. O juiz examinará os documentos, a probabilidade do direito e o risco de dano decorrente da espera.

A negativa gera indenização por dano moral?

Nem sempre. Em abril de 2026, o Superior Tribunal de Justiça fixou, no Tema 1.365, que a recusa indevida de cobertura, isoladamente, não gera dano moral presumido. A indenização exige uma consequência concreta que ultrapasse o descumprimento do contrato, como agravamento da saúde ou sofrimento relevante comprovado.

Isso não torna a negativa correta nem impede o pedido de cobertura. Significa apenas que garantir o tratamento e obter indenização são questões diferentes.

Não aceite a negativa sem compreender o motivo

Se o plano negou um tratamento, reúna a negativa, o protocolo e o relatório médico. Procure um advogado especialista em Direito da Saúde para analisar o caso e orientar sobre as medidas cabíveis.

Quando a saúde não pode esperar, uma negativa não deve ser a última palavra.

Texto de autoria da Dra. Denize Tonelotto. Permitida a reprodução, desde que citada a fonte.