Plano de Saúde Deve Fornecer Tratamento Multidisciplinar para Criança com Distrofia Muscular: Decisão do STJ

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tomou uma decisão que pode mudar a vida de muitas famílias. A Terceira Turma do STJ confirmou o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) ao determinar que a Amil Assistência Médica Internacional deve fornecer tratamento completo a uma criança portadora de distrofia muscular congênita. 

Essa decisão destaca a importância de respeitar as prescrições médicas e garante que o plano de saúde cubra todas as terapias necessárias, sem limitar o número de sessões.

O Caso: Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde

Tudo começou quando a Amil negou a cobertura de algumas terapias prescritas à criança, alegando que elas não estavam incluídas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entre as terapias negadas estavam fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, terapia ocupacional neuromuscular e hidroterapia com fisioterapia neuromuscular. 

A operadora também tentou limitar a quantidade de sessões das terapias listadas, afetando diretamente o tratamento indicado pelo médico.

A Decisão do TJSP: Direito à Saúde Acima de Limitações

Ao analisar o caso, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que o plano deveria cobrir integralmente todas as terapias indicadas, citando o respaldo do Código de Defesa do Consumidor e do Estatuto da Criança e do Adolescente. O tribunal foi claro: as normas da ANS não podem limitar direitos previstos em lei, e o acesso à saúde deve ser assegurado de maneira ampla.

A Amil recorreu ao STJ, argumentando que não poderia ser obrigada a fornecer tratamentos fora do rol da ANS. Além disso, a empresa sustentou que as cláusulas contratuais que limitavam os procedimentos não eram abusivas, mas seguiam a legislação atual.

O Posicionamento do STJ: Prioridade ao Bem-Estar do Paciente

A relatora do caso no STJ, ministra Nancy Andrighi, manteve a decisão do TJSP. Segundo ela, as terapias multidisciplinares – como as realizadas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e psicólogos – são ilimitadas para todos os beneficiários dos planos de saúde, independentemente da doença. 

A ministra reforçou que o plano de saúde deve garantir a realização do procedimento indicado pelo médico assistente, e o profissional habilitado escolherá a técnica mais adequada para cada caso.

Essa decisão reconhece que, para pacientes com condições complexas como a distrofia muscular, o tratamento multidisciplinar é essencial para garantir qualidade de vida e desenvolvimento. Limitar o número de sessões ou negar terapias prescritas seria colocar obstáculos ao direito à saúde, garantido pela Constituição e por legislações específicas.

O Que Isso Significa para Famílias e Pacientes?

A decisão do STJ cria um importante precedente para quem enfrenta negativas de cobertura por parte dos planos de saúde. Ela deixa claro que as operadoras não podem usar o rol da ANS como justificativa para negar tratamentos prescritos por profissionais de saúde. 

Isso traz esperança e segurança para muitas famílias que dependem dessas terapias para garantir uma vida digna e saudável para seus entes queridos.

Em resumo, a decisão reafirma o papel dos planos de saúde em assegurar um tratamento completo e humanizado, respeitando sempre as necessidades individuais de cada paciente. 

Para aqueles que estão passando por situações semelhantes, é essencial conhecer seus direitos e, se necessário, buscar o apoio jurídico adequado para garantir que a saúde de seus familiares seja priorizada acima de qualquer burocracia.

Quer ficar por dentro de mais assuntos como este? Continue acompanhando o blog da Tonelotto Advocacia!

Fonte: STJ – REsp 2.061.135.

Texto elaborado pela Dra. Denize Tonelotto. Permitida reprodução desde que citada a fonte.